Хондропротекторы при грыже

Лечение люмбаго

Терапия обычно комплексная и проводится с учетом характера боли, а также ее причины. Обычно в схему лечения включают:

• покой на протяжении нескольких дней;

• нестероидные противовоспалительные средства, в том числе местного действия — гели, кремы, мази;

• массаж и физические упражнения под наблюдением врача-реабилитолога;

• ношение бандажа и другие.

Среди средств, позволяющих облегчить болевой синдром при люмбаго, препаратом с установленной клинической эффективностью при хорошей переносимости является крем Аэртал.

Действующее вещество крема Аэртал — ацеклофенак, препарат с противовоспалительным и анальгезирующим действием. Он обладает способностью накапливаться в зоне всасывания, что способствует увеличению противовоспалительной активности.

статья 2

Крем Аэртал используется для уменьшения воспаления сухожилий, связок, мышц и суставов, он купирует боль, подавляет развитие отека и эритемы.

Для облегчения болевого синдрома при люмбаго и снятия местного воспаления необходимо наносить крем Аэртал три раза в день на болезненную область мягкими массирующими движениями.

Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. – Казань, 2002. С. 135.

Клиническая ревматология. Руководство для врачей / Под ред. В.И. Мазурова. – СПб.: Фолиант, 2005. Сс. 351-365.

Шостак Н.А., Шеметов Д.А., Аринина Е.Е. Синдром боли в нижней части спины в практике врача-ревматолога // Избранные лекции по клинической ревматологии / под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. М.: Медицина, 2001. Сс. 175-181.

АЭРТАЛ (AIRTAL) инструкция по применению.

Причины острой боли при грыже в поясничном отделе

Прежде всего: потерявший свою форму межпозвоночный диск источником боли не является. Диск может разорваться даже целиком. Его наружные, циркулярные фиброзные слои перестают удерживать внутреннее пульпозное ядро, которое находится под высоким давлением, а содержимое диска вываливается за его пределы. Так из протрузии формируется грыжа. Но сам диск, так же, как и любая хрящевая ткань в организме, не способен чувствовать боль. Хрящевые образования не иннервируются, поскольку в противном случае нервам пришлось бы находиться в постоянном движении, с риском попасть между дисками. По той же причине хрящи, как границы скелета, обладающие подвижностью, лишены и кровеносных сосудов.

Поэтому источником боли является другие структуры:

• первый из них — это глубокие связки, которых постоянно касается грыжевое выпячивание;
• второй компонент — это нервные корешки, которые входят в спинной мозг и выходят из него на уровне каждого сегмента, которые имеют чувствительную и двигательную порции.

Сами нервные корешки также не могут воспринимать боль. Но если они будут испытывать интенсивное сдавливание протрузией, или, тем более грыжей, то это приведет к развитию асептического воспаления.

Это воспаление будет иметь тот же самый характер, как мозоль на пятке, которая образовалась в результате постоянного натирания обувью. Постоянное механическое раздражение нервных корешков приводит к отеку, набуханию, их начинают сдавливать окружающие костные каналы и связки, и боль резко усиливается при каждом движении и сотрясении (особенно при интрафораминальных грыжах) такого отекшего нервного корешка. Именно поэтому боль и носят стреляющий и резкий характер;

у этой боли есть ещё и постоянный, ноющий компонент, который в большей степени обусловлен реакцией окружающих мышц.

Мышца умеет реагировать на боль только одним известным способом. Это сокращение. Если боль постоянна, то мышца находится в состоянии постоянного спазма, а избыточное сокращение лишает возможности крови и отводить от мышцы вредные вещества, образовавшиеся в результате ее жизнедеятельности. Прежде всего, это молочная кислота.

Поэтому при наличии раздражающего фактора, такого как протрузия или грыжа, мышца уплотняется, и постепенно впадает в состоянии постоянного, хронического спазма. Боль стимулирует сокращение, а постоянное сокращение усиливает эту боль. Образуется замкнутый порочный круг.

Таким образом, в патогенезе острой боли в пояснице при протрузии или грыже можно выделить несколько компонентов: связки, отёк корешков и реакция мускулатуры, которая формирует ноющую боль, которая сохраняется на долгое время. Как же можно справиться с этой комплексной и многогранной болью?

Глюкозамин при артрозе

Одно из направлений в лечении артроза и остеоартроза – прием хондропротекторов, в составе которых всегда есть этот моносахарид. Более эффективно глюкозамин действует в связке с хондроитином. Последний помогает суставам удерживать влагу, поэтому они не трескаются, сохраняют упругость и эластичность.

Глюкозамин в составе хондропротекторов получают в основном из хитина – органического слоя раковин моллюсков или наружного покрова насекомых. Непосредственно в креветках и омарах вещество также есть, но его концентрация очень мала, если только не употреблять в пищу панцири. Те, у кого есть аллергия на эту группу продуктов питания, могут подобрать для себя препараты на основе растительных источников. Но они содержат только глюкозамин: хондроитин из растительных источников не получают.

Чистый источник глюкозамина – говяжья кость! Если отварить ее в течение 6 часов, получается целебный бульон, полезный для суставов при артрозе. Как правильно приготовить и принимать средство с лечебной и профилактической целью?

Если хрящ полностью разрушен, хондропротекторы не эффективны

Список литературы и библиографических ссылок:

• Манвелов Л. С., Тюрников В. М. – Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). Русский медицинский журнал. Неврология, психиатрия. 2009, Т. 17, № 20, С. 1290 – 1294. Трудный пациент. 2019, 03 : 21 – 26
• Путилина М. В., Гайкин А. В., Казакова Т. В. – Дорсопатия поясничного отдела. Методическое пособие для врачей. 2007, С. 32
• Базанов Г. А. – Пояснично-крестцовые радикулопатии (этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение). Москва – Тверь, ООО Издательство «Триада», 2003, С. 152
• Богачева Л. А., Снеткова Е. П. – Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения. Невролог. Медицина, 1996, №2. С. 8 – 12
• Дамулин И. В., Струценко А. А. – Боль: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. Трудный пациент. 2018, 11 : 40 – 44
• Боль и ее основные характеристики – Первостольник, 2014, 02 : 17

Опубликовано: 22.9.2021

Дополнено: 22.9.2021

Просмотров: 54

Поделиться

28515

Боль в почках. Как найти причину по косвенным признакам?

34588

Ломота в теле, в ногах, руках, в суставах и мышцах — причины, что делать?

37131

Болит спина. Диагностика и лечение болей в позвоночнике, в области лопаток, под ребрами, болей в спине справа или слева

93071

Болит спина — анатомия спины, причины возникновения болей

150494

Боли в пояснице — причины и что делать при этих болях?

205296

Спондилез. Спондилез грудного, шейного, поясничного и грудного отделов, причины, симптомы и диагностика и лечение патологии

154546

Люмбалгия (боль в пояснице). Причины, симптомы, виды, лечение и реабилитация

384769

Нефроптоз (опущение почек). Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

110403

УЗИ почек. Что такое УЗИ, показания, какие болезни выявляет

149975

Болезнь Бехтерева — причины, симптомы диагностика и лечение

197393

Почечная колика. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение патологии

282423

Миозит. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение патологии

188503

Гидронефроз. Причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания.

307327

Грыжа позвоночника. Грыжа межпозвоночного диска всех отделов позвоночника. Симптомы, причины, диагностика и эффективное лечение межпозвоночной грыжи.

363629

Сколиоз — симптомы и степени, диагностика и лечение. Сколиоз грудного, поясничного отделов. Гимнастика, упражнения и массаж

699587

Остеохондроз шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника. Симптомы, диагностика и лечение: медикаменты, гимнастика, упражнения и массаж

552143

Мочекаменная болезнь или камни в почках, мочеточнике, мочевом пузыре – симптомы, диагностика, причины, лечение. Что такое литотрипсия?

98802

Радикулит шейного, грудного, крестцового и поясничного отделов. Симптомы, причины, диагностика и лечение. Как лечить радикулит: гимнастика, упражнения, массаж

258038

Хронический гломерулонефрит — формы, симптомы, диагностика и лечение

226125

Острый гломерулонефрит — симптомы, методы диагностики и лечения, диета. Анализ мочи и крови при гломерулонефрите

318105

Пиелонефрит — причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение

Классификация по главному активному компоненту

Хондропротекторы для позвоночника при грыже содержат такие вещества:

• хондроитин;
• глюкозамин;
• гиалоурановую кислоту.

Хондропротекторы природного происхождения

Для Как это сделать, читайте в статье про лечения грыжи шейного отдела, грудного и поясничного отделов назначают препараты, богатые глюкозамином и хондроитином природного происхождения. Их получают из:

• хрящей животных и рыб (Румалон, Биртрон, Алфлутоп, Артрофиш);
• растительных компонентов — экстракта корня мартинии душистой, ростков пшеницы, грибов, орехов, брокколи, морских водорослей (Пиаскледин, Артро-Актив).

В отличие от синтетических БАДов, они хорошо усваиваются, а также содержат ингредиенты, которые положительно влияют на поврежденное сочленение.

На основе хондроитина

Хондроитин – это вещество, что входит в состав протеогликанов, которые вместе с коллагеном создают хрящевой матрикс. Хондролон, Хонсурид, Структум и другие хондропротекторы, что его содержат, выполняют такие задачи:

• Защищают хрящ, подавляя активность ферментов, которые его разрушают.
• Усиливают метаболизм в суставах и костях, способствует их восстановлению.
• Помогают сохранить воду в суставных тканях.
• Снижают воспаление, выраженность болевого синдрома.
• Нормализуют синтез суставной жидкости, что улучшает подвижность дисков между позвонками.

На основе глюкозамина

Глюкозамин входит в состав хондроитинов и суставной жидкости. Хондропротекторы на его основе (Сустилак, Арторон Флекс) улучшают проницаемость капсулы сустава, процессы ферментации в клетках хряща. Они нормализуют отложение солей кальция в костях, тормозят дегенерацию ткани.

Глюкозамин можно совмещать с глюкокортикостероидами и НПВП. Комплексная терапия позволяет снизить выраженность болевых симптомов при грыже позвоночника.

На основе гиалуроновой кислоты

Среди причин дегенерации хряща выделяют снижение вязкости синовиальной жидкости. Синокром, Ферматрон и другие хондропротекторы на основе гиалуроновой кислоты улучшают вяжущие свойства смазки, что позволяет дискам позвоночника выдерживать большую нагрузку.

Препараты 1-го, 2-го и 3-го поколения

Еще одна классификация делит хондропротекторы на 3 поколения:

1. Натуральные средства, которые содержат хрящи животных или экстракты растений (Румалон, Биртрон, Пиаскледин).
2. Монопрепараты, в составе которой лишь 1 активный компонент – Синокром (гиалуроновая кислота), Дона (глюкозамин) или Структум, АКОС (хондроитин).
3. Комбинированные средства, в составе которых несколько активных компонентов. Они могут дополнены минералами, витаминами, жирными кислотами. Названия полезных хондропротекторов для позвоночника при грыже – Артра, Терафлекс, Артрон Триактив Форте.

Хондропротекторы нового 3 поколения

• Капсулы;
• таблетки;
• порошок для приготовления жидкости для перорального употребления;
• растворы для в/м или внутрисуставных инъекций;
• жидкий заменитель синовиальной смазки для ввода в сочленение.

Чем опасна поясничная грыжа позвоночника

Опасность поясничной грыжи в том, что на начальных стадиях она протекает с минимальными признаками, а затем может мгновенно проявляться сильнейшими болями и нарушениями функции различных органов.

Внимательное отношение к своему здоровью позволит своевременно обратиться к врачу и предупредить прогрессирование заболевания.

Стадии поясничной грыжи

В течении заболевания выделяют несколько стадий:

1. Начальная – поясничные диски изменяются, истончаются. Симптомы: устает и побаливает поясница, мурашки по телу.
2. Протрузия – растрескивание диска в поясничном отделе и смещение в сторону студенистого ядра. На этой стадии болезненность усиливается, возможно появление кратковременных корешковых болей из-за смещения диска. Больные переносят это состояние по-разному: у одних боли не слишком интенсивные и носят преходящий характер, у других – выматывающие местные и острые корешковые боли при грыже позвоночника резко снижают качество жизни.
3. Разрыв поясничного диска, выпячивание студенистого ядра, сдавливание корешков нервов и спинного мозга. Появляются все характерные проявления позвоночной грыжи.
4. Секвестрация – отделение от студенистого ядра отдельных сегментов (секвестров), проникновение их в позвоночный канал. Появляются симптомы раздражения и сдавливания спинного мозга: парезы, параличи, недержание кала и мочи, сексуальные нарушения.

По величине поясничные грыжи разделяют на маленькие (1 — 6 мм), средние (6 — 8 мм), большие (более 9 мм).

Возможные осложнения

Симптоматика при межпозвонковой грыжи поясничного отдела быстро нарастает

При отсутствии адекватного лечения позвоночная грыжа поясничного отдела может иметь серьезные последствия:

• внезапное появления сильнейших болей в поясничном отделе (люмбаго) или по ходу седалищного нерва (ишиас); чудовищную боль невозможно снять домашними способами;
• парезы и параличи – частичное или полное обездвиживание;
• такие неврологические симптомы, как нарушения чувствительности по типу «седловидной блокады» на внутренней поверхности бедер, промежности и нижней части ягодиц за счет сдавливания чувствительных нервных волокон; опасный симптом, сигнал о том, что заболевание зашло далеко;
• нарушения функции малого таза, половых органов мужчин и женщин при травмировании конского хвоста – пучка спинномозговых нервов, отходящих от окончания спинного мозга.

Даже при кратковременном появлении одного из этих симптомов нужно немедленно обращаться за медицинской помощью. Если этого не сделать, симптоматика будет быстро нарастать и последствия в виде осложнений не заставят себя ждать. Помочь такому больному будет нелегко.

Что делать при обострении

У некоторых больных поясничная грыжа достаточно долго протекает без выраженных симптомов. Периодически симптомы или исчезают совсем (ремиссия), или нарастают (обострение). Особенностью такого течения является то, что с каждым обострением ухудшается состояние фиброзного кольца. В один прекрасный день вместо легкого обострения может срезу наступить паралич или сильнейшая, сбивающая с ног боль.

Чтобы этого не произошло, поясничную грыжу нужно лечить регулярно под контролем врача, стараясь предупредить обострение или начинать лечить обострившееся заболевание как можно раньше.

Диклофенак или операция?

Об операциях можно сказать коротко следующее. В настоящее время, в развитых странах Западной Европы, в США, в Израиле, современное малоинвазивное нейрохирургическое вмешательство при протрузиях и грыжах уже вплотную приближается к эффективности, безопасности и мобильности амбулаторного приема у стоматолога. Уже почти всегда пациент может уйти на своих ногах в тот же, или на следующий день после операции домой, ему сразу разрешается сидеть, и сама операция вовсе не представляется чем-то страшным и кровавым, а просто небольшим и безболезненным видом лечения.

Даже во многих странах Восточной Европы, например в Чехии, нейрохирурги добиваются очень высоких результатов при лечении протрузий и грыж, других осложнений остеохондроза при наличии показаний к операции. Пациентам не нужно безуспешно ждать годы, и при обострении тратить большие деньги на лекарства, массажи, мануальных терапевтов, кинезиотерапевтов и других специалистов.

Единственным радикальным способом лечения грыж и протрузий в настоящее время является современная малоинвазивная нейрохирургическая операция. Поэтому, если пациенту при грыжах помогает только диклофенак в больших дозах, и особенно в блокадах, то это порочный путь. Он может вызвать серьезные осложнения, о которых будет рассказано далее.

Как лечить грыжу шейного отдела позвоночника

При грыже в шейном отделе позвоночника проводится комплексное лечение, причем подбор используемой методики осуществляется только врачом. Средняя продолжительность терапии составляет от 3 месяцев до полугода. В случае, когда по окончании этого времени никаких изменений не происходит, прибегают к оперативным способам лечения.

Лечение грыжи шейного отдела позвоночника безоперационными способами будет эффективным, если все методики использовать комплексно. Медикаментозные средства в сочетании с лечебной физкультурой, массажем и другими процедурами способствуют:

• устранению болевого синдрома;
• снятию мышечного спазма;
• активизации лимфотока и кровообращения в поврежденной области;
• замедлению процессов разрушения в тканях позвоночного столба;
• укреплению мышечной ткани в шее и верхних отделах спины.

Помимо медикаментов и прочих методов традиционной медицины, можно использовать народные средства, но обязательно после консультации с врачом.

Если несвоевременно обратиться к помощи специалиста, есть риск развития таких осложнений:

• радикулита шейной области хронического течения в сопровождении ноющих либо резких болей постоянного характера;
• головных болей и головокружений из-за недостаточного питания головного мозга кровью;
• при сильно запущенном состоянии возможно расстройство мозговой активности в виде ухудшения внимания, памяти, нарушения походки;
• защемления тканей в спинномозговом канале, что чревато онемением, а иногда и параличом определенных участков тела;
• у пациента не будет возможности полноценного выполнения поворотов и наклонов головой;
• при более тяжёлом случае на фоне позвоночной грыжи шейного отдела может развиться ишемический инсульт. Клетки мозга отмирают из-за недостаточного поступления крови к тканям.

Эффективное средство с сабельником

В терапевтических целях при грыже шейного отдела позвоночного столба можно прибегнуть к помощи трав и растений. Они оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие.

Помогает при межпозвоночной грыже средство на основе сабельника:

1. Берем измельчённое растение, засыпаем в ёмкость из стекла и добавляем туда водку в объёме 1 литр.
2. Затем плотно закрываем полученную смесь крышкой и оставляем настаиваться в тёмном месте в течение 3 недель.
3. Когда средство настоится, его нужно процедить, после чего настойку надо принимать внутрь 3 раза в сутки по 1 столовой ложке.
4. Прием средства нужно продолжать до стабилизации состояния.

Гимнастика Бубновского при грыже

Система упражнений по-Бубновскому при грыже позвоночника способствует уменьшению грыжевого образования, снижает болевой синдром, улучшает общее состояние.

Суть методики упражнений при грыже заключается в следующем:

• полном расслаблении мышечных волокон. При этом снимается воспаление, отечность, защемление нервных окончаний, приводящих к болевому синдрому;
• проработке всех (в том числе глубоких) мышц. Улучшается кровообращение и обмен веществ в патологических отделах;
• растяжке мышц и позвоночника. Обеспечивается увеличение эластичности мышц, выпрямление оси позвоночника, возвращение позвонков в анатомически определенное место;
• укреплении мышечного каркаса всего позвоночного столба. Достигается за счет упражнений не только на укрепление мышц пресса, таза, спины, но и за счет задействования ног и рук.

Система упражнений по-Бубновскому предусматривает проработку глубоких мышц спины

Важно! Главным условием лечебной гимнастики по-Бубновскому является полное отсутствие медикаментов. Так определяется эффективность выполнения упражнений, а снижение болевого синдрома, как правило появляется уже после нескольких занятий

Показания к применению

Лечебная зарядка Бубновского направлена на улучшение двигательной способности суставов и показана в следующих случаях:

• при любых патологиях подвижности коленного сустава;
• при нарушениях подвижности позвоночного столба;
• на начальных этапах развития артроза;
• при наличии деструктивных процессах в позвонках на начальном этапе их формирования.

Кроме того упражнения эффективно используются на восстановительном этапе после заболеваний, связанных с воспалением, а также после травм и повреждений на этапе реабилитации.

На какой стадии можно выполнять гимнастику Бубновского

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Гимнастику Бубновского можно начинать выполнять на первой стадии развития патологического процесса. Даже при незначительных болях необходимо выполнять упражнения, чтобы заболевание не развивалось дальше.

Выполнять гимнастику можно уже на первой стадии межпозвоночной грыжи

Если имеется воспалительный процесс, что следует сначала снять воспаление, а затем можно приступать к выполнению гимнастических упражнений.

Прочтите следующий материал по теме:

• Преимущества и недостатки гимнастики для шеи по методу доктора Бубновского
• Какие существуют противопоказания и ограничения при позвоночной грыже, Вы узнаете здесь
• Какие физиотерапевтические методы используют для лечения грыжи позвоночника, можно узнать на странице https://spinatitana.com/pozvonochnik/drugie-zabolevaniya/mezhpozvonochnaya-gryzha/fizioterapiya-pri-gryzhe-pozvonochnika.html

Лечение грыжи позвоночника

Лечением пациентов с межпозвоночными грыжами занимаются неврологи, нейрохирурги, мануальные терапевты, алгологи (специалисты по лечению боли). Чаще всего требуется лечение грыжи поясничного отдела позвоночника. Поясница обладает высокой подвижностью, при этом на нее постоянно приходятся большие нагрузки. Консервативное лечение межпозвоночной грыжи включает в себя прием обезболивающих, противовоспалительных препаратов, проведение физиопроцедур.

Безоперационное лечение. В последнее десятилетие резко возросло число минимально-инвазивных процедур, в том числе при , в частности при грыжах и . Это связано с тем, что быстрое избавление от боли стало возможно без операции, к тому же блокады оказывают не только обезболивающий, но и лечебный эффект. Согласно международному опыту, — наиболее частая процедура, которая используется для лечения корешковой боли. При правильно установленном диагнозе и наличии показаний к данной процедуре, эффект от эпидуральной блокады поразительный. Обезболивание достигается на срок от 6 недель до 6 месяцев, что позволяет во многих случаях избежать необходимости оперативного лечения. В ЦЭЛТ подобные процедуры делаются в Клинике боли.

Хирургическое лечение грыжи дисков позвоночника в многопрофильной клинике ЦЭЛТ проводится современным методом: эндоскопическое вмешательство через разрез размером до 1,5 см. Такое хирургическое лечение грыжи диска занимает 20-30 минут, сопровождается небольшой кровопотерей и минимальными рисками. Достигается хороший косметический эффект. Работоспособность полностью восстанавливается в течение двух недель.

Опытные клиники ЦЭЛТ выполняют в год сотни сложных хирургических вмешательств на позвоночном столбе, что значительно превышает показатели большинства клиник в Москве. Современные технологии обеспечивают отличный эффект на фоне проведенного лечения и благоприятный прогноз в будущем. 3/4 пациентов приходят к нам на операцию по рекомендации своих друзей и близких.

• Эпидуральные гематомы головного мозга
• Искривление позвоночника

Заключение

Выше были рассмотрены некоторые наиболее популярные способы лечения межпозвонковой грыжи поясничного отдела без операции. И всегда лечебный эффект формировался, как влияние на мышцы, на их кровообращение, на венозный отток, на уменьшение отека в области грыжевого выпячивания, на локальное воспаление.

Ни один из способов лечения без операции не затрагивал собственно грыжу. Грыжа никак не подвластна консервативной терапии. Что бы Вам ни обещали, она никуда не денется, и если её не удалить с помощью операция, то она, в лучшем случае, может больше не обостряться, но так бывает крайне редко. Как правило, грыжа обостряется каждый год, А если не повезёт, то и несколько раз в год.

Поэтому в том случае, если человек хочет вести независимую от болезни жизнь, ему проще ликвидировать, убрать грыжевое выпячивание, с помощью современного малоинвазивного оперативного вмешательства при наличии показаний. Современная операция при грыже совсем не та, которая была ещё пару десятков лет назад. Пациент находится в стационаре сутки или двое, затем уходит на своих ногах, а после операции ему разрешается садиться. Таким образом, реабилитационный период не вызывает никаких ограничений привычного распорядка труда и отдыха, и при этом никакого риска обострения у пациента уже нет.

Если пациент хочет выполнить операцию не дома, а за границей, то кроме стран, которые традиционно приглашают медицинских туристов, можно назвать Чехию. Чешские нейрохирурги выполняют практически все виды современных оперативных вмешательств при протрузиях и грыжах с отличными отдаленными результатами, по демократичным ценам.

Похожие записи:

Обзор самогонных аппаратов люкссталь: сравнение, стоит ли новый люкссталь 6 своих денег? Рецепт браги для питья: нюансы приготовления напитка в домашних условиях Анонимное кодирование алкоголизма в москве от 3 800 рублей Обзор самогонного аппарата шнапсер экстра 2020 Фармакинетика алкоголя. механизм поступления алкоголя в выдыхаемый воздух и биологические жидкости Квас на березовом соке